Les 10 points à vérifier dans un contrat d'assurance statutaire

1- Formalités en cours de sinistre

- les délais de déclaration applicables (dans la pratique, des délais inférieurs à un mois peuvent entraîner des refus d’indemnisation fréquents)
- les pièces justificatives réclamées par l’assureur (capacité de la collectivité à livrer ces pièces)

2- Exclusions applicables

- les accidents liés à une consommation abusive d'alcool ou de stupéfiants
- les maladies professionnelles liées à l'amiante
- les accidents liés à la pratique de sports "extrêmes"
- etc.

3- Conditions contractuelles

Les conditions de prise d'effet et de sortie du contrat

- la résiliation ou non du contrat de la part de l’assureur après sinistre
- la durée du contrat
- le préavis de résiliation
- les modalités de dénonciation

N.B. : La tacite reconduction est illicite au vu du code des Marchés publics

4- Compagnies d’assurance

La notoriété et la capacité financière de la compagnie d'assurance sont à étudier notamment via le formulaire DC5 lors des candidatures

5- Délais d'indemnisation et justificatifs

Les délais d'indemnisation par l'assureur
- la liste des pièces justificatives réclamées par l’assureur (la collectivité a-t-elle la capacité de fournir les pièces demandées ?)
- les délais d'indemnisation (qui devraient être inférieurs à un mois)

6- Formalités en cours de contrat

A la souscription et en cours de contrat :

la simplicité de gestion/déclaration des arrêts de travail, la rapidité des réponses apportées, la qualité des conseils délivrés…

7- Garanties proposées et franchises

- risques statutaires pouvant être couverts :
maladie ordinaire, maternité-adoption, paternité, temps partiel thérapeutique, disponibilité d’office, accident ou maladie imputable au service ou maladie professionnelle, invalidité temporaire, longue maladie, maladie de longue durée, décès
- durée des franchises

8- Niveau de remboursement des sinistres

Notamment les franchises, carences et autres limitations éventuelles

9- Services inclus au contrat

Les services proposés à l'appui du contrat

Par exemple :
- le contrôle médical
- les expertises médicales
- le recours contre tiers responsable
- l’aide à la réinsertion professionnelle
- le soutien psychologique
- la prévention hygiène et sécurité
- l'assistance prévention
- les statistiques
- l’assistance juridique statutaire
- la déclaration des absences en ligne
- les services sur l'espace client de notre site...

10- Régimes du contrat

Deux types de régime : répartition ou capitalisation (totale ou partielle)

Dans un contrat géré en capitalisation, vérifier les conséquences du terme du contrat et particulièrement après résiliation, pour :
- le traitement, dans le temps, des indemnités journalières et des frais médicaux
- le traitement des rechutes éventuelles post-contrat
- le traitement des transformations de risques post-contrat
Vérifier enfin si les conséquences du terme du contrat sont identiques ou non, selon que le contrat a été résilié par la collectivité ou l’établissement assuré ou par l’assureur
Rappel :
* Un contrat sous régime de répartition prévoit la cessation, après le terme du contrat, des prestations liées aux risques ayant pris naissance pendant la période garantie. Au terme du contrat, la collectivité doit donc supporter le risque.
* Un contrat sous régime de capitalisation prévoit la continuité de l’indemnisation, après le terme du contrat, de tous les risques ayant pris naissance pendant la période garantie. Ce régime est le plus protecteur.

1- Formalités en cours de sinistre

2- Exclusions applicables

3- Conditions contractuelles

4- Compagnies d’assurance

5- Délais d'indemnisation et justificatifs

6- Formalités en cours de contrat

7- Garanties proposées et franchises

8- Niveau de remboursement des sinistres

9- Services inclus au contrat

10- Régimes du contrat